FIBROMYALGIE : UN SYNDROME AU CARREFOUR DES SPECIALITES

La saisie du mot-clef « Fibromyalgie » dans la base de données PUBMED permettait d’obtenir les références de 4786 articles dont 1038 revues de la littérature, soit une revue pour 3.6 articles originaux (contre 8.8 pour le mot-clef « dépression » par exemple). Cette proportion en dit long sur l’état de connaissances concernant la fibromyalgie. En l’absence de physiopathologie spécifique, sa définition est essentiellement clinique et s’appuie sur l’existence de douleurs chroniques dans le cadre d’un « syndrome poly algique idiopathique diffus », son autre appellation. La prévalence de la dépression sur la vie entière est identique chez les apparentés au 1er degré de patients souffrant de fibromyalgie sans dépression ou de dépression sans fibromyalgie. Cependant, la dépression est associée à une sensibilité diminuée aux stimuli douloureux, ce qui est à l’opposé de la clinique de la fibromyalgie. Une physiopathologie intriquée : traumatisme, douleur, émotion.

L’anamnèse retrouve classiquement un traumatisme physique contemporain de l’apparition des troubles. L’hypothèse d’une sensibilisation centrale au niveau de la moelle épinière tente de rendre compte de l’extension secondaire des symptômes douloureux, c’est-à-dire de leur autonomisation par rapport au traumatisme initial pour aboutir à l’hypersensibilité douloureuse qui caractérise le trouble. Elle repose sur la potentialisation de la libération pré-synaptique de substance P et d’acides aminés excitateurs après dépolarisation intense et/ou prolongée de la membrane post-synaptique. Toutefois, elle ne rend compte ni des douleurs spontanées, ni de l’absence de traumatisme initial dans la plupart des cas. Encore faut-il s’entendre sur la notion de traumatisme. En effet, la fibromyalgie comporte des facteurs de risque psychosociaux, allant du stress professionnel aux abus sexuels ou physiques dans l’enfance ou l’âge adulte, ce qui pose la question de la douleur physique comme modalité d’expression émotionnelle. Certaines observations neuropsychologiques de dissociation lésionnelle entre dimension sensorielle et affective de la douleur suggèrent l’existence de bases cérébrales communes aux différents processus et notamment du cortex cingulaire dans différentes situations douloureuses. Cette région a également été impliquée dans la physiopathologie de la fibromyalgie et notamment dans l’amplification des sensations douloureuses par le catastrophisme. Les patients fibromyalgiques présentent en effet des troubles de la régulation émotionnelle. Sur le plan génétique, par rapport à une population contrôlée, les patients fibromyalgiques sont plus fréquemment homozygotes pour l’allèle court du promoteur du gène du transporteur de la sérotonine. Or cette allèle est associé à une sensibilité accrue au stress. Sur le plan biologique, la fibromyalgie est associée à une dysrégulation de l’axe hopothalamo-hypophyso-surrénalien et à une production accrue de cytokines pro-inflammatoires, en particulier l’interleukine 6. L’efficacité thérapeutique s’évalue sur la douleur, l’humeur et le sommeil.

La chimiothérapie joue un rôle important dans le traitement de la fibromyalgie. Toutefois, il faut d’emblée préciser que l’approche thérapeutique la plus efficace consiste à associer la chimiothérapie à un traitement non pharmacologique. Dans ce domaine, 3 types d’interventions ont démontré leur intérêt, information, exercice physique et thérapie cognitive et comportementale. L’information du patient se heurte souvent à la crainte des cliniciens de pérenniser un trouble fonctionnel en le labellisant par un discours médical. En réalité, l’usage du diagnostic de la fibromyalgie est plutôt associé à une diminution de la consommation de soins par rapport à la période précédant le diagnostic. L’exercice physique aérobic a montré son efficacité aussi bien sur les symptômes douloureux que sur les symptômes de comorbidité. L’exercice physique doit être instauré de façon progressive afin d’éviter une aggravation initiale souvent synonyme d’abandon. Enfin la thérapie cognitive et comportementale est elle aussi, efficace sur les symptômes douloureux et non douloureux. Elle vise à aider le patient à prendre conscience et à s’affranchir de pensées et de comportements renforçateurs des symptômes, comme par exemple un surcroît d’activité lors de rémission symptomatique transitoire, suivi d’une rechute avec inactivité totale. D’autres méthodes thérapeutiques, telles que l’hypnose ou le bio feed-back pourraient être efficaces mais n’ont pas un niveau de preuve suffisant pour être recommandées. Le traitement pharmacologique repose sur la prescription d’agents ayant des propriétés antalgiques centrales et sur l’évitement des antalgiques ayant pour cible principale un excès de nociception (opiacés, anti-inflammatoires non stéroïdiens). Les molécules disponibles en France et bénéficiant du meilleur niveau de preuve sont un antidépresseur tricyclique (amitriptyline), deux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et la noradrénaline et des antiépileptiques de dernière génération, particulièrement la prégabaline. Le niveau de preuve est inférieur pour la fluoxétine, le paroxétine et le tramadol (opiacé atypique ayant des propriétés d’inhibition de la recapture de la sérotonie et de la noradrénaline). Le schéma thérapeutique le plus classique faisait appel jusqu’à présent à l’amitriptyline en première intention, habituellement bien tolérée aux doses thérapeutiques dans cette indication, puis en deuxième intention, à une substitution ou augmentation par un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ou à un antiépileptique qui a l’indication aux Etats-Unis, aucune molécule n’ayant eu pour l’instant l’AMM pour la fibromyalgie en France. La prégabaline présente toutefois l’intérêt d’une action reconnue sur la douleur, les troubles du sommeil et de l’humeur, avec des résultats prometteurs notamment sur l’amélioration de la qualité de vie. Elle a notamment fait la preuve de son efficacité au long cours. Enfin, rappelons que les approches non pharmacologiques ne devraient pas être réservées aux échecs de la chimiothérapie mais proposées à tout patient souffrant de fibromyalgie.

Source : 
Dossier du Dr Cédric LEMOGNE Connexions neuro-psy ABSTRACT Psychiatre n° 36 Septembre 2008